Medicare jako płatnik wtórny: jak rozliczać (MSP)

Jedno błędnie ustalone ubezpieczenie główne może skończyć się odrzuceniem roszczenia, a prosta zasada „dodatkowe ubezpieczenie = Medicare płaci jako drugie” jest zbyt uproszczona. Poniżej znajdziesz uporządkowany opis tego, jak sprawdzić kolejność płatników, komu wysłać roszczenie najpierw i co dołączyć do zgłoszenia w Medicare. Tekst dotyczy Original Medicare (Part A i Part B) i ma charakter informacyjny.

Co oznacza Medicare jako płatnik wtórny (MSP)

Medicare Secondary Payer (MSP) to sytuacja, w której inny ubezpieczyciel lub instytucja ma obowiązek zapłacić przed Medicare. Według CMS podmiot zgłaszający roszczenie do Medicare powinien ustalić kolejność płatności, zanim wyśle zgłoszenie.

Zakres tego artykułu to Original Medicare, czyli Part A i Part B. Osoby objęte Medicare Advantage lub podobnym planem powinny dodatkowo sprawdzić procedury rozliczeniowe swojego planu.

Jak ustalić, czy Medicare płaci jako drugie

Według CMS świadczeniodawca powinien zapytać pacjenta o inne ubezpieczenia już w momencie wizyty. Przydatne pytania dotyczą:

• ubezpieczenia powiązanego z obecną pracą pacjenta,
• ubezpieczenia powiązanego z pracą małżonka lub członka rodziny,
• odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy,
• ubezpieczenia komunikacyjnego,
• ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej.

Uwaga: samo istnienie innego ubezpieczenia nie oznacza automatycznie, że Medicare jest płatnikiem wtórnym. Na kolejność wpływają m.in. wiek, niepełnosprawność, schyłkowa niewydolność nerek (ESRD), status zatrudnienia i rodzaj ubezpieczenia. Szczegółowe reguły znajdziesz w materiałach CMS i Medicare.gov albo u właściwego wykonawcy Medicare.

Gdy dane o ubezpieczeniu pacjenta się zmieniają, Medicare.gov wskazuje, z kim należy się skontaktować w celu aktualizacji informacji.

Kolejność działań: najpierw płatnik główny, potem Medicare

Według wskazówek FCSO, wykonawcy Medicare, jeśli Medicare jest płatnikiem wtórnym, roszczenie trafia najpierw do płatnika głównego. Gdy ten rozpatrzy je i nie zapłaci całości, składasz roszczenie do Medicare w formie papierowej lub elektronicznej.

Płatność częściowa lub odmowa

Jeśli płatnik główny zapłacił tylko część albo odmówił płatności, jego decyzja (EOB lub RA) jest podstawą zgłoszenia do Medicare. Czy i w jakiej wysokości Medicare zapłaci, zależy od jego własnej oceny roszczenia.

Więcej niż jeden płatnik główny

Przy kilku płatnikach głównych może być wymagane dołączenie wyjaśnienia świadczeń od każdego z nich.

Uwaga: ta sekcja opisuje zwykłe rozliczenie wtórne. Płatność warunkowa to osobny mechanizm, opisany w sekcji 9.

Tabela porównawcza: Part B a Part A

Element	Part B	Part A
Rodzaj zgłoszenia	Zgłoszenie świadczeniodawcy	Zgłoszenie instytucjonalne
Formularz papierowy	CMS-1500	CMS-1450 (UB-04), po spełnieniu wymogów
Droga elektroniczna	Zgłoszenie elektroniczne z odpowiednimi polami, pętlami i segmentami	837I lub FISS/DDE
Dane MSP	Nazwa płatnika głównego i numer polisy; dane o płatności w zgłoszeniu elektronicznym	Kody warunkowe i kody zdarzeń
Dokument od płatnika głównego	Kopia EOB przy zgłoszeniu papierowym	RA lub EOB przy zgłoszeniu papierowym

Źródła: CMS (Your Billing Responsibilities) oraz FCSO (zasady rozliczania MSP i tabela szybkiego odniesienia).

Roszczenie papierowe Part B: CMS-1500 i EOB

Przy zgłoszeniu papierowym na formularzu CMS-1500 wpisujesz nazwę płatnika głównego i numer polisy, a do roszczenia dołączasz kopię wyjaśnienia świadczeń (EOB) od płatnika głównego. Według FCSO EOB powinno zawierać:

• nazwę i adres ubezpieczyciela,
• imię i nazwisko ubezpieczonego oraz numer polisy,
• dane świadczeniodawcy,
• opłaty za poszczególne pozycje,
• objaśnienie kodów odmowy i płatności,
• datę usługi.

Roszczenie elektroniczne i Part A

W zgłoszeniu elektronicznym Part B informacje o płatności płatnika głównego trzeba umieścić w odpowiednich polach, pętlach i segmentach wymaganych do przetworzenia roszczenia (CMS).

W Part A informacje MSP przekazuje się za pomocą m.in. kodów warunkowych i kodów zdarzeń. Według FCSO można użyć zgłoszenia elektronicznego 837I, systemu FISS/DDE lub, po spełnieniu wymogów, formularza CMS-1450 (UB-04). Przy zgłoszeniu papierowym dołącza się potwierdzenie płatności (RA) lub EOB od płatnika głównego.

Zasada tej samej kwoty roszczenia

Według wskazówek FCSO kwota zgłaszana do Medicare powinna być równa kwocie zgłoszonej płatnikowi głównemu. Zgłaszanie do Medicare wyłącznie niezapłaconego salda jest niezgodne z tymi wskazówkami.

Przykład poglądowy (kwoty umowne, bez związku ze stawkami Medicare): do płatnika głównego zgłoszono 100 jednostek, a on zapłacił 60. Do Medicare zgłaszasz 100 jednostek, a nie 40. Ile ostatecznie zapłaci Medicare, rozstrzyga jego ocena roszczenia.

Terminy i błędy w danych o ubezpieczeniu

Obowiązują zwykłe terminy składania roszczeń Medicare. Według FCSO błędne ustalenie ubezpieczenia pacjenta nie jest powodem do przedłużenia terminu. Dokładne terminy sprawdź w wytycznych swojego wykonawcy Medicare.

Warunkowa płatność Medicare po 120 dniach

Płatność warunkowa to odrębny mechanizm, a nie standardowy etap rozliczenia wtórnego. Według FCSO można o nią wnioskować, gdy inny płatnik ponosi odpowiedzialność, ale zwykle nie zapłaci szybko, a od zdarzenia upłynęło 120 dni.

• 120 dni dotyczy wyłącznie wniosku o płatność warunkową, nie każdego roszczenia MSP.
• Wypłaconą kwotę można później odzyskać, gdy płatnik główny dokona płatności.
• Wyjątki: roszczenia wypadkowe i z tytułu wypadków przy pracy należy najpierw zgłosić właściwemu ubezpieczycielowi, a gdy pierwszeństwo ma grupowe ubezpieczenie pracodawcy, także do niego.

Po rozliczeniu: potwierdzenie płatności i kwota do pobrania od pacjenta

Gdy Medicare rozpatrzy roszczenie jako płatnik wtórny, kwotę, którą można pobrać od pacjenta, wskazuje potwierdzenie płatności (remittance advice). Pacjent może zostać obciążony saldem, a Medicare nie musi pokryć całej pozostałej kwoty, ponieważ wypłata zależy od jego oceny roszczenia i zakresu ubezpieczenia.

Lista kontrolna przed wysłaniem roszczenia

• Sprawdzono kolejność płatników i inne ubezpieczenia pacjenta.
• Roszczenie zostało najpierw zgłoszone płatnikowi głównemu.
• Masz kompletne EOB lub RA (od każdego płatnika głównego, jeśli jest ich kilku).
• Kwota zgłoszona do Medicare jest taka sama jak kwota zgłoszona płatnikowi głównemu.
• Dane MSP są wpisane (nazwa płatnika i numer polisy lub kody dla Part A).
• Mieścisz się w zwykłym terminie składania roszczeń.

Najczęstsze pytania (FAQ)

Skąd wiem, że Medicare jest płatnikiem wtórnym?

Trzeba ustalić kolejność płatników, pytając pacjenta o inne ubezpieczenia. Samo posiadanie drugiego ubezpieczenia nie wystarcza, bo liczą się m.in. wiek, niepełnosprawność, ESRD, zatrudnienie i rodzaj ubezpieczenia.

Komu wysłać roszczenie najpierw?

Płatnikowi głównemu. Dopiero gdy nie zapłaci całości, składasz roszczenie do Medicare.

Co robić, gdy płatnik główny zapłaci część lub odmówi?

Zgłoś roszczenie do Medicare z dokumentem od płatnika głównego (EOB lub RA) i zachowaj zasadę tej samej kwoty. Decyzja o płatności należy do Medicare.

Czy mogę zgłosić tylko niezapłacone saldo?

Według wskazówek FCSO nie, kwota zgłoszona do Medicare powinna być taka sama jak kwota zgłoszona płatnikowi głównemu.

Kiedy można wnioskować o płatność warunkową?

Gdy inny płatnik ponosi odpowiedzialność, ale zwykle nie zapłaci szybko, i upłynęło 120 dni. Obowiązują wyjątki dla roszczeń wypadkowych i grupowego ubezpieczenia pracodawcy.

Czy zasady dotyczą Medicare Advantage?

Artykuł opisuje Original Medicare. Uczestnicy Medicare Advantage powinni sprawdzić procedury rozliczeniowe swojego planu.

Zastrzeżenie: tekst ma charakter ogólny i informacyjny, nie jest poradą rozliczeniową ani prawną. Reguły FCSO dotyczą wykonawcy Medicare obsługującego określony region, dlatego w razie wątpliwości sprawdź wytyczne swojego wykonawcy Medicare.

Źródła

Dołącz do naszej społeczności